הכל בגלל ניוון

הכל בגלל ניוון

חידושים בגילוי מוקדם של ניוון מקולרי גילי (AMD)

מאת: פרופ' ענת לבנשטיין וד"ר רועי שורץ
בריאות ורפואה המדריך לראייה טובה

אחת הסיבות העיקריות לאובדן ראייה בניוון מקולרי גילי הינה התפתחות של כלי דם בלתי תקינים (נקראים בלועזית נאווסקולריזציה כורואידלית CNV) המורכבת מכלי דם לא תקינים ברשתית או מתחתיה. מצב זה נקרא השלב ה"רטוב" של המחלה, דהיינו השלב בו קיימים כלי דם בלתי תקינים.

למרבה המזל, הרפואה מצאה פhתרון לבעיה: הזרקות של תרופות נוגדות המולקולה VEGF, שמביאה לצמיחת כלי הדם, כדוגמת אבסטין, לוסנטיס, ואייליאה. הטיפול בנוגדי VEGF שינה את פני המחלה ותוצאותיה. עם זאת, חשוב לחזור על הטיפול במשך תקופה ארוכה על מנת לשפר את הראייה ולשמור על השיפור. חשוב עוד יותר להתחיל בטיפול כמה שיותר מהר. מחקרים הראו כי חדות הראייה בתחילת הטיפול היא זו שתקבע את חדות הראייה הסופית. אם לא מטפלים במחלה מהר, חדות הראייה יורדת, ואיתה גם הסיכוי לשיפור באמצעות הזרקות.

כל הקודם

עובדה זו מחייבת גילוי מוקדם של השלב הרטוב של המחלה. על מנת להתחיל טיפול מוקדם ככל האפשר, קיימות מספר דרכים לגילוי מוקדם של המחלה. הנפוצה ביותר היא פנייה של חולה ניוון רשתית עם שינוי בראייה לבדיקה אצל רופא עיניים. למרבה הצער, מרבית החולים לא חשים בשינוי זה או לא פונים לרופא בזמן. מחקר שנערך לאחרונה בבית חולים גדול לעיניים בארצות הברית (Wills Eye) הראה כי רק 14% מאלה עם CNV חדש התגלו בזמן (עם חדות ראייה של 6/12 ומעלה).

המאה ה-21 הביאה לנו גדג'טים רבים. אחד החדישים בהם, המיועד לפתור בעיה זו, הוא מכשיר שמשתמש בשיטת preferential hyperacuity perimetry (PHP)היא מסתמכת על "חדות-יתר" או hyperacuity, על מנת לגלות שינויים עדינים במיקומם של חפצים במרחב. Hyperacuity מוגדרת כיכולת לזהות הבדל במיקום במרחב של 2 או יותר גירויים ראייתיים. הרמה של הרשתית ושל שכבת הפיגמנט שמתחתיה, אשר מתרחשת ב-AMD, גורמת לשינוי במיקום הרגיל של תאי חיישני האור ברשתית. שינוי כזה גורם לאובייקט להיתפס כאילו הוא נמצא במקום אחר במרחב ממקומו האמיתי. מכשיר ה-PHP יודע לזהות את השינוי הזה וכך לגלות CNV בשלב מוקדם. יעילות המכשיר הוכחה על ידינו ועל ידי אחרים במחקרים רבים.

בשנים האחרונות פותחה גרסה ביתית של מכשיר ה-PHP (ראה תמונה). מחקר רב-מרכזי שבוצע על ידינו בארץ בדק את היעילות של המכשיר הביתי והראה כי לשימוש בו רגישות וסגוליות גבוהות.

פריצת הדרך המשמעותית ביותר בהוכחת היעילות של טכנולוגיה זו ותחילת השימוש בה היה מחקר ביוזמת ה-National Eye Institute בארצות הברית שפורסם בכתב העת Ophthalmology. מחקר זה בחן את מכשיר ה-PHP בגרסתו הביתית ((ForeseeHome.

1520 מטופלים עם סיכון גבוה לפיתוח CNV חולקו לשתי קבוצות: הראשונה – קבוצת הביקורת, נבדקה באופן שיגרתי במרפאה לפי מועדי בדיקה קבועים, והונחתה לבצע בדיקות ביתיות שגרתיות. בקבוצה השנייה, קבוצת "המכשיר", כל משתתף קיבל מכשיר ביתי והונחה לבצע את הבדיקה באופן יומיומי. תוצאות הבדיקה היומית עברו למרכז פענוח ובמידה וחל שינוי, המטופל זומן בדחיפות.

התוצאות הראו כי המטופלים בקבוצת "המכשיר" איבדו פחות אותיות בראייה לאחר גילוי ה-CNV ביחס למצבם הבסיסי (חציון של 4 אותיות) לעומת קבוצת הביקורת (חציון 9 אותיות). נתון זה היה מובהק באופן סטטיסטי ומשמעותו כי אותם מטופלים שאובחנו מוקדם וראייתם נפגעה פחות, יגיעו תחת הטיפול לתוצאות ראייתיות טובות יותר. בעקבות פרסום תוצאות המחקר בירחון היוקרתי Ophthalmology, החליטו שלטונות הבריאות להעניק כיסוי ביטוחי לאזרחים מעל גיל 65 המבוטחים על ידי Medicare. המכשיר נמצא כעת בבתים של אלפי מטופלים שביצעו ו"שידרו" מעל 3.3 מיליון בדיקות.

מכשיר זה מהווה תקווה למיליוני חולים עם ניוון מקולרי גילי, ומאפשר להם גילוי מוקדם של המחלה לפני ירידה בחדות הראייה, שאז הטיפול לא יהיה יעיל באותה מידה. אך העתיד נראה ורוד אפילו יותר: טכנולוגיה זו שולבה במערכת tele-medicine, המאפשרת לשלוח למרפאה מידע על שינוי בבדיקה מהבית, באמצעות רשת האינטרנט. מחקר שבדק שימוש במערכת זו הראה כי באמצעותה התגלו 4 מ-5 CNV חדשים.

ולא ניתן לסיים מבלי להזכיר בינה מלאכותית. אנו שומעים עליה כיום בכל מקום, אפילו בטלפון האישי שלנו. חברות גדולות, ביניהן Google, עובדות כיום על ניתוח של סריקות רשתית, המבוצעות כיום בבתי חולים ובמרפאות (ונקראות סריקות OCT), על מנת לאפשר למחשב לגלות שינויים קטנים בסריקות אלה, שעלולים להצביע על קיום CNV חדש. המטרה היא לאפשר לחולים רבים יותר להיבדק עוד לפני שהצליחו למצוא תור לרופא העיניים, וכך אלה עם מחלה שדורשת טיפול יסומנו כדחופים, על מנת לקבל טיפול בזמן.

ולכן, כיוון חדשני נוסף שהשתתפנו בפיתוחו ובחינתו, הינו פיענוח אוטומטי של תמונות OCT באמצעות אלגוריתם של בינה מלאכותית המבוסס על Machine Learning.

כידוע, OCT הינו אמצעי אבחון עיקרי להתקדמות של ניוון מקולרי גילי, ושיטות אוטומטיות יאפשרו לשפר מאוד את איכות ומהירות הפיענוח. האלגוריתם שפותח Notal OCT Analyzer (NOA) נבחן במחקר שערכנו, של 142 עיניים, ונמצא עם ביצועים מצוינים, קרובים מאוד לאלה של מומחה רשתית. גם תוצאות מחקר זה התפרסמו ב-Ophthalmology. בשנה הקרובה מתכננים מפתחי הטכנולוגיה לבקש אישורים רגולטוריים לקראת שימוש נרחב. להלן דוגמה של סימון אוטומטי של ממצאים אנטומיים בחתך אופייני ל-OCT:

לסיכום, ניוון מקולרי גילי הינו הסיבה השכיחה ביותר לאובדן ראייה חמור בקרב האוכלוסייה המבוגרת. מעקב רציף וזיהוי מוקדם של התקדמות המחלה מהווים גורמים חשובים שעשויים להציל ולשפר את הראייה. שיטות מעקב חדשניות משנות את פני המחלה ועוזרות למטופלים רבים לראות טוב יותר.


פרופ' ענת לבנשטיין היא מנהלת מערך עיניים במרכז הרפואי תל אביב, מופקדת על קתדרה ע"ש סידניי א. פוקס וסגנית-דקאן בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב.
ד"ר רועי שורץ, מומחה ברפואת עיניים, המרכז הרפואי תל אביב.

תגובות